DOWNLOAD DIT ARTIKEL IN PDF


Met betrekking tot de Wet Toetreding Zorgaanbieders (Wtza[1]) zitten we nu iets over de helft van de implementatietermijn van twee jaar. Vóór 1 januari 2024 moet in de eerstelijnszorg het volgende geregeld zijn:

  • Praktijken met meer dan 10 zorgverleners: een vergunning moet zijn aangevraagd;
  • Praktijken met meer dan 25 zorgverleners: een interne toezichthouder (Raad van Toezicht) moet zijn ingesteld.

Met name dit laatste zorgt bij praktijken in de eerstelijnszorg voor hoofdbrekens. In de praktijk blijken huisartsenpraktijken véél sneller dan gedacht te voldoen aan het criterium van 25 zorgverleners om een Raad van Toezicht te moeten instellen. Ik maak me zorgen door wat ik hoor in mijn rol als juridisch adviseur. Die zorgen deel ik graag en ik hoop dat ook veel beleidmakers dit lezen. Met name voor hen is de boodschap: beter ten halve gekeerd dan ten hele gedwaald. Het is nog niet te laat om de scherpe en ongewenste randen van de regels af te veilen.

JURIDISCH KADER

Praktijken met meer dan 25 zorgverleners moeten voor 1 januari 2024 een interne toezichthouder gaan aanstellen. Bestaande uit tenminste drie personen. Over de taakstelling van deze interne toezichthouder, vaak Raad van Toezicht (RvT) genoemd, merkt de Wtza het volgende op:[2]

“Er is een interne toezichthouder die toezicht houdt op het beleid van de dagelijkse of algemene leiding van de instelling en de algemene gang van zaken binnen de instelling en die de dagelijkse of algemene leiding van de instelling met raad ter zijde staat”

De invulling hiervan wordt grotendeels open gelaten. Dit is dus aan praktijken zelf. Er bestaat dus ook veel vrijheid in het bepalen van de omvang van het toezicht, met name nu huisartsenpraktijken niet gebonden zijn aan de Governancecode Zorg. Wél is er een “strak” kader rondom belangenverstrengelingen. Zo wordt onder meer bepaald dat een toezichthouder niet ook toezichthouder mag zijn bij een andere praktijk in hetzelfde zorggebied[3].

In de praktijk zijn er behoorlijk wat hoofdbrekens en misverstanden over de telling van het aantal zorgverleners. Enigszins platgeslagen is de hoofdregel dat je moet tellen wie (1) feitelijk  (2) in de regel als (3) zorgverlener werkt voor een praktijk.

feitelijk in de regel als zorgverlener
Alléén zorgverleners tellen mee, dus de praktijkmanager en de financieel medewerker niet. Het gaat om zorgverleners die feitelijk voor de praktijk werken: de juridische grondslag doet er niet toe. Werknemers moeten worden meegeteld, maar ook gedetacheerde (POH – GGZ) of uitzendkrachten tellen mee, zo lang het gaat om structureel werk. En ook de waarnemend huisarts die langdurig aan een praktijk verbonden is.  Ook de Aios (huisarts in opleiding) die niet in dienst is van de praktijk telt volgens het CIBG[4] mee. Er was wat onduidelijkheid over de positie van de doktersassistent in opleiding  die opgeleid wordt via de BBL – constructie, maar inmiddels is duidelijk dat de overheid (CIBG) van mening is dat deze als zorgverlener gewoon meetelt, in tegenstelling tot een doktersassistent die via de beroepsopleidende leerweg (BOL)  in opleiding is. Ook zorgverlenende eigenaren tellen mee. Bovendien gaat het niet om een telling van het aantal FTE aan zorgverleners in de praktijk, je moet echt “poppetjes tellen”.

Met (2) in de regel bedoel ik te zeggen dat incidentele krachten (bijvoorbeeld vakantiekrachten of ziektevervangers) niet meetellen, maar voor de rest alle zorgverleners wél. Dus ook de assistente die alléén structureel op woensdagmiddag werkt omdat er anders op die middag onderbezetting is.

HOE WERKT DIT IN DE PRAKTIJK UIT?

Er zijn veel praktijken in de huisartsenzorg die gebruik maken van gezamenlijk personeel. Bijvoorbeeld wanneer er sprake is van een HOED (meerdere Huisartsen Onder Eén Dak, die in hetzelfde gebouw werken, maar wel ieder een eigen praktijk hebben). Ook zijn er huisartsen die niet “onder één dak” werken, maar wel intensief regionaal samenwerken met andere praktijken. Zij hebben (bepaald) personeel soms gezamenlijk in dienst, bijvoorbeeld om personeel flexibeler en efficiënter in te kunnen zetten of om een zorgverlener gezamenlijk een omvangrijker dienstverband te kunnen aanbieden. Of om (bijvoorbeeld) betere zorg in een wijk te kunnen verlenen. Dit is in de huisartsenzorg bekend als “potconstructie”: een gezamenlijk werkgeverschap waarbij de huisartsen in gezamenlijkheid de personeelskosten betalen.

De Wtza – telling van het aantal zorgverleners volgend, leidt dit ertoe dat het personeel dat via de potconstructie in de regel wordt ingezet bij alle praktijken, ook bij alle praktijken moet worden meegeteld. Voorbeeld: de twee balie-assistenten die voor vijf relatief kleine praktijken werken, tellen voor alle vijf praktijken gewoon mee als één medewerker.

Ook wordt er veel GGZ verleend in huisartsenpraktijken, met name door POH – GGZ’s. Het aantal uren inzet van een POH – GGZ binnen één praktijk is soms maar beperkt, maar deze POH – GGZ telt wel altijd mee als een zorgverlener. En ook de POH – GGZ – Jeugd die binnen een praktijk – veelal op initiatief van gemeenten – maar een heel beperkt aantal uren werkt voor specifieke Jeugdproblematiek telt (meestal) volledig mee. Ditzelfde geldt voor de POH – S die de diabeten van veel verschillende praktijken behandelt: zij telt voor alle praktijken mee.

Kort samengevat leiden de vele in urenomvang geringe functies er in de praktijk toe dat de grens van 25 zorgverleners al snel in zicht komt. Véél sneller dan gedacht en vermoedelijk ook sneller dan de beleidsmakers hebben gedacht.

WAAR LEIDT DIT TOE?

Met als uitzondering wellicht de écht grote praktijken, willen huisartsenpraktijken vaak waar mogelijk voorkomen dat een raad van toezicht moet worden ingesteld. De toegevoegde waarde wordt, in ieder geval door de kleine praktijken, niet gezien. Voorbeelden van effecten die ik in de praktijk tegenkom:

  • Praktijken die overwegen om te gaan stoppen met opleiden van BBL – doktersassistenten;
  • Praktijken die willen stoppen met het opleiden van huisartsen (Aios);
  • Praktijken die willen gaan stoppen met het aanbieden van bepaalde vormen van zorg;
  • Praktijken die zich weer gaan opsplitsen in kleinere (minder efficiënte) praktijken;
  • Praktijken die een patiëntenstop overwegen om groei te voorkomen;
  • Praktijken die een naburige praktijk met een opvolgingsprobleem niet willen overnemen omdat dan het aantal zorgverleners boven de 25 komt;
  • Praktijken die contracten met zorgverleners niet willen verlengen met mogelijke toekomstige overbelasting van personeel tot gevolg;
  • Praktijken die deeltijdwerk zo veel mogelijk willen gaan ontmoedigen.

Kort samengevat leidt wetgeving waarvan het motief is het verbeteren van zorg in de praktijk dus júist tot het inboeten aan kwaliteit en efficiency.

IS HET TIJ NOG TE KEREN?

Praktijken met – uitgaande van de telling als hiervoor aangegeven – 25 – 50 feitelijke medewerkers, zijn in financiële omvang en qua ingewikkeldheid van de bedrijfsprocessen helemaal geen grote ondernemingen. Vaak zijn de huisartsen gewoon nog zelf in de praktijk werkzaam. Er zijn meestal géén bestuurders zonder zorgfunctie: de huisartsen doen het besturen gewoon “erbij” naast de patiëntenzorg. Vaak met behulp van een (parttime) praktijkmanager, waarbij huisartsen zélf directievoeren. Het zijn dit soort organisaties die ineens “aan de raad van toezicht” moeten. Organisaties met veelal niet eens een formele directie, die vervolgens wél een raad van toezicht moeten instellen. Dit voelt voor dergelijke organisaties erg tegennatuurlijk.

Mijns inziens is dit gezien omvang en overzichtelijkheid van dergelijke organisatie ook volstrekt niet passend. De huisartsen zijn – doordat ze zelf feitelijk ook gewoon in het zorgproces werkzaam zijn – uitstekend op de hoogte van het reilen en zeilen binnen deze nog zeer overzichtelijke  organisaties, extra toezicht voegt weinig toe. Mijns inziens: schieten met een kanon op een mug. Daarnaast leidt het tot een onevenredige kostenverzwaring voor dergelijke praktijken: wil de praktijk een nuttige invulling gaan geven aan de raad van toezicht, dan kan qua beloning voor de toezichthouders niet worden volstaan met een flesje wijn aan het einde van het jaar. Gezien het vorenstaande mag het weinig verbazing wekken dat dit soort praktijken proberen om net buiten deze regels te blijven. Met alle geschetste gevolgen voor de zorg van dien. Is het tij dan nog te keren? Jazeker. Er wordt gezegd “de Wtza is nu een wet, het werkveld moet zich erbij neer leggen, gedane zaken nemen geen keer”. Ten aanzien van het getalscriterium (aantal zorgverleners) ligt dit echter veel genuanceerder. Enige uitleg hierover.Regelgeving vanuit de landelijke overheid bestaat uit wetten, algemene maatregelen van bestuur (Amvb’s) en ministeriële regelingen. Wetten moeten door het hele parlementaire proces heen: behandeling in de tweede en de eerste kamer, alsmede een stemming daarover in de beide kamers. Dat zijn wetgevingsprocessen die vaak jaren in beslag nemen. Wanneer dat proces eenmaal is doorlopen, is het niet eenvoudig om de wettelijke regels vervolgens weer te wijzigen. Gedetailleerde invulling van wetten kan via een Amvb (de Ministerraad neemt dan een besluit, na advies van de Raad van State) en soms via een ministeriële regeling.

Het getalscriterium voor het moeten instellen van een Raad van Toezicht in de eerstelijnszorg is geregeld in het Uitvoeringsbesluit Wtza[1], een Amvb. Deze regel kan relatief eenvoudig met eenzelfde soort besluit (Amvb) weer worden gewijzigd. Middels een besluit van de Ministerraad derhalve. Overigens: de LHV heeft in het wetgevingstraject vóór de inwerkingtreding samen met andere eerstelijnspartijen ook al een stevige lobby gevoerd om het getalscriterium aangepast te krijgen. Het is moeilijk voor te stellen, maar de aanvankelijke bedoeling was om een raad van toezicht al verplicht te stellen bij meer dan 10 zorgverleners. De lobby vanuit onder meer de LHV heeft destijds mede geleid tot een aanpassing van het getalscriterium van 10 naar 25 voor onder meer de eerstelijnszorg.

Maar ook 25 is in de praktijk niet een werkbaar criterium. Vervolgvraag is dan natuurlijk: wat zou dan wél een goed getalscriterium zijn. Mijns inziens zou daarbij moeten worden aangesloten bij andere, al bestaande, criteria. De Wet op de Ondernemingsraad (WOR) kent als criterium voor het moeten instellen van een Ondernemingsraad dat er meer dan 50 medewerkers werkzaam zijn. En dichter bij het (zorg)huis: de Governancecode Zorg kent als criterium van volledige toepassing voor de zorgaanbieders waarvoor de Governancecode geldt (ook) het aantal van 50. Dit criterium is eerder ook bepleit door de LHV in de genoemde lobby tijdens het wetgevingstraject.

Partijen met een dergelijke omvang zijn gewend om te werken met complexere organisatiestructuren, kennen veelal aansturing met een directie die meer op afstand staat tot de daadwerkelijke zorgverlening en de omvang van dergelijke organisaties rechtvaardigt mijns inziens ook extra toezicht.  Toezicht kan dan iets wezenlijkst toevoegen. Maar laat de kleine zorgverleners met rust, intern toezicht opleggen gaat daar juist ten koste van goede zorg.

[1] Artikel 5 Uitvoeringsbesluit Wtza verklaart artikel 3 Wtza (waarin het criterium van meer dan 10 zorgverleners is opgenomen) buiten toepassing voor instellingen waarin cliënten niet gedurende ten minste een etmaal kunnen verblijven en die in de regel met vijfentwintig of minder zorgverleners zorg of een andere dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg of de Zorgverzekeringswet verlenen of doen verlenen. Dit geldt onder meer voor huisartsen en betekent dat praktijken met meer dan 25 zorgverleners wel een interne toezichthouder moeten aanstellen. De hier genoemde 25 zou derhalve middels eenzelfde Amvb dus gewijzigd kunnen worden in – bijvoorbeeld – 50.

DOWNLOAD DIT ARTIKEL IN PDF

 

[1] De tekst van Wtza is hier te vinden:  wetten.nl – Regeling – Wet toetreding zorgaanbieders – BWBR0043797 (overheid.nl)

[2] Art. 3 lid 1 sub a Wtza.

[3] Art. 7 lid 1 sub b onder 8 Uitvoeringsbesluit Wtza.

[4] CIBG: de uitvoeringsorganisatie van VWS die de vergunningverlening verzorgt en uit dien hoofde beoordeelt of het hebben van een interne toezichthouder onderdeel uitmaakt van de vergunningscriteria voor de vergunningsaanvrager.

[5] Artikel 5 Uitvoeringsbesluit Wtza verklaart artikel 3 Wtza (waarin het criterium van meer dan 10 zorgverleners is opgenomen) buiten toepassing voor instellingen waarin cliënten niet gedurende ten minste een etmaal kunnen verblijven en die in de regel met vijfentwintig of minder zorgverleners zorg of een andere dienst als omschreven bij of krachtens de Wet langdurige zorg of de Zorgverzekeringswet verlenen of doen verlenen. Dit geldt onder meer voor huisartsen en betekent dat praktijken met meer dan 25 zorgverleners wel een interne toezichthouder moeten aanstellen. De hier genoemde 25 zou derhalve middels eenzelfde3 Amvb dus gewijzigd kunnen worden in – bijvoorbeeld – 50. middels eenzelfde3 Amvb dus gewijzigd kunnen worden in – bijvoorbeeld – 50.